Новый закон о медстраховании

Медицинское страхование на сегодняшний день является очень важным для нас. Все мы болеем и обращаемся за медицинской помощью к врачам и первым делом при входе в кабинет врача вас спрашивают, есть ли у вас медицинский полис. А если он у вас отсутствует, то в большинстве случаев врач даже слушать вас не будет, пока вы не предоставите ему полис.

С 1 января 2011г. вышел новый закон о медстраховании и изменились правила обязательного медицинского страхования. Для работодателей главным нововведением является то, что они практически исключены из процесса страхования сотрудников. Более подробно об этом читайте в статье.

Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» утратил силу. Вместо него действует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон N 326-ФЗ). Почти все его положения применяются с 1 января 2011 г.

Новый нормативный документ не изменил порядок уплаты страховых взносов в ФФОМС и ТФОМС. Как и в прошлом году, он регулируется Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

Остались прежними и правила оплаты расходов на лечение работников, пострадавших в результате несчастного случая на производстве. Их возмещает ФСС РФ из счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (ст. 32 Закона N 326-ФЗ).

Кто является застрахованным лицом

В соответствии с положениями Закона N 326-ФЗ граждане могут воспользоваться своими правами в области обязательного медицинского страхования, если они являются застрахованными лицами. К таковым относят граждан России, постоянно или временно проживающих в Российской Федерации иностранных граждан и лиц без гражданства. Исключение сделано для высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

Для целей Закона N 326-ФЗ застрахованные граждане поделены на две категории: работающие и неработающие лица.

Работающие лица

Работающие граждане признаются застрахованными при выполнении одного из следующих условий (ст. 10 Закона N 326-ФЗ):

— физическое лицо работает по трудовому договору или исполняет обязанности по гражданско-правовому договору, по договору авторского заказа или лицензионному договору;

— самостоятельно обеспечивает себя работой (индивидуальный предприниматель, нотариус, адвокат, занимающийся частной практикой);

— является членом крестьянского (фермерского) хозяйства;

— является членом семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающих в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающейся традиционными отраслями хозяйствования.

Неработающие лица

Застрахованными могут быть и неработающие граждане:

— дети (до 18 лет);

— пенсионеры, независимо от основания назначения пенсии;

— студенты-очники, учащиеся в образовательных учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования;

— безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

— один из родителей или опекунов, занятый уходом за ребенком до достижения им трех лет;

— трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

— иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним лиц.

Застрахованными лицами также считают тех, кто имеет право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 «О беженцах».

Военнослужащие

Существуют определенные категории граждан, которые в соответствии с действующим законодательством исключены из системы ОМС. В частности, к ним относятся военнослужащие, сотрудники органов внутренних дел, МЧС России, уголовно-исполнительной системы. Они также имеют право на бесплатное медицинское обслуживание. Только их медицинское обеспечение финансируется за счет средств федерального бюджета (Постановление Правительства РФ от 31.12.2004 N 911).

Права и обязанности застрахованных лиц

Закон N 326-ФЗ наделил застрахованных лиц новыми правами и вменил им новые обязанности.

Застрахованное лицо получило право выбора.

Схема взаимодействия застрахованных лиц, страховых и медицинских организаций, ФФОМС, ТФОМС и работодателей изменилась.

Выбор страховой компании. Напомним: ранее выбрать страховую медицинскую организацию мог и работник, и его работодатель (ст. ст. 6 и 9 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1). На практике право выбора оставалось за предприятием.

Теперь же выбирать (или менять один раз в течение календарного года) страховую медицинскую организацию может только само застрахованное лицо. Закон N 326-ФЗ не предусматривает заключения договоров между фирмами и страховыми компаниями.

Заметим, обязательное медицинское страхование детей до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой организацией, в которой застрахованы их матери (другие законные представители). После того как ребенок зарегистрирован и до достижения им 18 лет (приобретения дееспособности), обязательное медицинское страхование осуществляется страховой компанией <1>, которую выберет законный представитель (родитель).

———————————

<1> Если гражданин переезжает, он вправе менять страховую медицинскую организацию чаще чем раз в год (пп. 3 п. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ).

Выбор медицинского учреждения. Застрахованные лица имеют право выбирать и медицинское учреждение. Можно выбрать любое из тех, которое участвует в реализации территориальной программы ОМС. Соответствующий список должна предоставить страховая компания. Кроме того, он размещается на сайтах территориальных фондов ОМС.

Заметим, что Закон N 326-ФЗ предусматривает такие понятия, как базовая (первичная медико-санитарная, скорая медицинская и специализированная помощь) и территориальная программа ОМС. Первая действует на всей территории России, вторая — в том субъекте, где выдан полис. Она включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации. Перечень недомоганий (состояний), при которых медпомощь оказывается в рамках базовой программы, приведен в таблице на с. 29.

Таблица. Перечень болезней (состояний), при которых медпомощь оказывается в рамках базовой программы

N п/п	Виды заболеваний (состояний)
1	Инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита
2	Новообразования
3	Болезни эндокринной системы
4	Расстройства питания и нарушения обмена веществ
5	Болезни нервной системы
6	Болезни крови, кроветворных органов
7	Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
8	Болезни глаза и его придаточного аппарата
9	Болезни уха и сосцевидного отростка
10	Болезни системы кровообращения
11	Болезни органов дыхания
12	Болезни органов пищеварения
13	Болезни мочеполовой системы
14	Болезни кожи и подкожной клетчатки
15	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
16	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
17	Врожденные аномалии (пороки развития)
18	Деформации и хромосомные нарушения
19	Беременность, роды, послеродовой период и аборты
20	Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период

Выбор врача. Кроме того, выбор врача также право застрахованного лица (п. 5 ч. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ). Для этого нужно написать заявление на имя руководителя медицинской организации (главврача).

Оформление полиса

Поскольку у граждан появилась большая свобода выбора, логично, что и оформление полиса они должны взять на себя. Это произойдет с 1 мая 2011г. (до этого момента полисы по-прежнему будет оформлять бухгалтерия). Граждане будут получать полисы единого образца, действующие во всех регионах страны в рамках базовой программы ОМС. Это значит, что застрахованное лицо сможет получить медпомощь в любом регионе России. До принятия Закона N 326-ФЗ де-юре такое право существовало и ранее. Но на практике медучреждения либо отказывали в оказании помощи, либо требовали ее оплатить, так как не были уверены в том, что стоимость медицинского обслуживания будет возмещена, поскольку у каждого региона был свой полис. Теперь такая проблема должна уйти в прошлое.

Кроме того, не нужно будет переоформлять полис при переезде. Правда, только в том случае, если в новом регионе работает страховая организация, в которой гражданин был ранее застрахован. Если на новом месте нет той же страховой компании, в течение одного месяца нужно будет вновь выбрать страховую компанию по новому месту жительства.

Ранее выданные полисы старого образца действуют до замены на единые полисы.

Поскольку сотрудники, как правило, обращаются за помощью в бухгалтерию своего предприятия, бухгалтер может рассказать им о том, как действовать (см. памятку работнику на с. 31).

ПАМЯТКА РАБОТНИКУ

Какую страховую компанию выбрать?

Выбрать  можно страховую медицинскую организацию, включенную в реестр ТФОМС,  который  размещается  на  его официальном сайте ____________________________(электронный адрес сайта ТФОМС).

Если  гражданин,  у  которого  нет  полиса, не обратится в какую-либо страховую компанию, выбор за него сделает ТФОМС. Фонд прикрепит вас к той компании, которую выберет сам. Если  гражданин,  имеющий  полис,  не  представит  заявление о выборе (замене) страховой организации, он считается застрахованным организацией, в которой страховался ранее.

Какие документы подать?

В   страховой   компании  нужно  написать  заявление  о  выборе  этой организации  (его  бланк, как  правило,  дают сами компании). К заявлению следует   приложить   оригиналы  (заверенные  копии)  документов,  точный  перечень  которых  можно посмотреть на сайте страховой компании. Ниже дан примерный перечень документов для каждой категории застрахованных лиц.

Дети после государственной регистрации рождения и до 14 лет:

— свидетельство о рождении;

— документ, удостоверяющий личность представителя ребенка;

— страховое  свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

Граждане России в возрасте 14 лет и старше:

— документ, удостоверяющий личность;

— страховое  свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

Лица,   имеющие   право   на  медицинскую  помощь  в  соответствии  с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 «О беженцах»:

—  удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о  признании  беженцем  или справка из ФМС о принятии жалобы на решение о лишении статуса беженца.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в России:

— паспорт иностранного гражданина;

— вид на жительство с отметкой о регистрации по месту жительства;

— страховое  свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

Иностранные граждане, временно проживающие в России:

—  паспорт  иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным  законом  или  признаваемый  в  соответствии  с международным договором  РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с  отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации и отметкой о регистрации по месту жительства;

— страховое  свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

Лица без гражданства, постоянно проживающие в России:

—  документ,  признаваемый  в  соответствии с международным договором Российской  Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

— вид на жительство;

— страховое  свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

Лица без гражданства, временно проживающие в России:

—  документ,  признаваемый  в  соответствии с международным договором Российской  Федерации   документом,   удостоверяющим   личность  лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации и отметкой о регистрации по месту жительства;

— страховое  свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

ПОЛУЧЕНИЕ ПОЛИСА

Страховая   медицинская   организация  выдает  полис  в  день  подачи заявления.

В  случае  утери  полиса  необходимо  подать  письменное  заявление в страховую  компанию. В заявлении следует описать причины и обстоятельства утраты.  В  этом  случае  будет  выдан  новый полис, а утраченный признан недействительным

Страхователи

В зависимости от категории застрахованных лиц (работающие и неработающие) Закон N 326-ФЗ выделил две категории страхователей.

Для работающих граждан ими являются организации, граждане, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, которые производят выплаты физическим лицам, а также индивидуальные предприниматели, нотариусы, адвокаты, занимающиеся частной практикой.

Для неработающих граждан страхователи — это органы исполнительной власти субъектов РФ (к примеру, департамент здравоохранения края, области).

Страхователи обязаны (п. 2 ст. 17 Закона N 326-ФЗ):

— регистрироваться (сниматься с учета) в целях ОМС в территориальных органах ПФР (ранее — в ТФОМС). Для этого документы можно подать в бумажном или электронном виде;

— своевременно и в полном объеме уплачивать страховые взносы на ОМС.

Страхователи имеют право получать информацию о регистрации и перечисленных взносах в ФФОМС и ТФОМС (ч. 1 ст. 17 Закона N 326-ФЗ).

Персонифицированный учет

Законом N 326-ФЗ введено понятие «персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам» в системе обязательного медицинского страхования (ст. 44 Закона N 326-ФЗ). Обратите внимание: работодатели таким видом учета не занимаются. Учет будут вести ФФОМС и ТФОМС, ПФР и его территориальные отделения, страховые организации, медицинские организации и страхователи для неработающих граждан. Порядок учета утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н.

Сведения о застрахованном лице — это, в частности:

— Ф.И.О. застрахованного лица, пол, дата и место рождения, гражданство, паспортные данные, место жительства, место и дата регистрации;

— страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

— номер полиса ОМС застрахованного лица, данные о выбранной страховой организации, дата регистрации в качестве застрахованного лица;

— статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, будет собираться, в частности, такая информация, как номер полиса ОМС, диагноз, наименование медицинской организации, оказавшей услуги, виды оказанной помощи, ее объемы, стоимость и т.п.

Примечание. Добровольное медицинское страхование

Новый закон о медстраховании N 326-ФЗ не содержит положений, которые касаются добровольного медицинского страхования. Оно регулируется Федеральным законом от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и гл. 48 Гражданского кодекса.